注册地区： 省（自治区、直辖市）
| 姓名 | 性别 | 民族 | 照 片 | ||||||
| 学历 | 专业 | 职称 | |||||||
| 身份证号码 | |||||||||
| 执业资格证书号码 | 考试年份 | ||||||||
| 毕业学校 | 参加工作时间 | ||||||||
| 执业范围 | 生产 使用 批发 零售 | 执业类别 | 药学 中药学 药学与中药学 | ||||||
| 新执业单位名称 | 联系电话 | ||||||||
| 通讯地址 | 邮 编 | ||||||||
| 变更注册理由 | |||||||||
| 新的执业单位 意见 |
负责人 （公章） 年 月 日 |
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| 执业药师注册 机构审查意见 |
负责人 （公章） 年 月 日 |
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| 备 注 |
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本表一式两份，执业药师注册机构、执业药师本人各一份。
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